গুরুতর Covid-19 রোগীর গেমচেঞ্জার মেডিসিন: রেমডেসিভির না ডেক্সামেথাসন ?

গুরুতর Covid-19 রোগীর গেমচেঞ্জার মেডিসিন: রেমডেসিভির না ডেক্সামেথাসন ?

প্রায় ৭ মাস অতিক্রান্ত হয়ে গেল Covid-19  রোগে আক্রান্ত ও মৃত্যুহার সারা পৃথিবীতে দিন দিন বেড়ে চলেছে। মৃত্যুর মিছিলকে ঠেকানোর মতো কোনো ওষুধ কয়েক দিন আগ পর্যন্তও খোঁজ পাওয়া যায়নি। সোশ্যাল মিডিয়াতে দেখা যায় দেশে  প্রতিদিন ৩০-৪০ জনের মৃত্যু ঘটছে। সাধারণ মানুষ থেকে স্বাস্থ্য সেবাদানকারী কর্মী , নার্স, বিশিষ্ট ডাক্তার ও সমাজের বিভিন্ন পেশার বিশিষ্ট পরিচিত ও অপরিচিত মানুষের মৃত্যুর সংবাদ মনকে বেদনা বিধুর করে তোলে। আল্লার রহম ছাড়া মিছিলের শেষ প্রান্ত খুঁজে পাওয়া ভার হয়ে পড়বে। আস্তে আস্তে আমাদের আরো অনেকের হয়তো এ মিছিলে শরিক হতে হবে। সেজন্য অতি জরুরীভিত্তিতে বিশ্ববাসীর জন্য একটি কার্যকর ওষুধ ও ভ্যাকসিন পাওয়া প্রয়োজন। এখন পর্যন্ত বিজ্ঞানীরা স্বল্প কার্যকর ওষুধ পেলেও  জাদুকারি ওষুধের খোঁজ এখনো মেলেনি। মনের সান্তনার জন্য মানুষ এতদিন পর্যন্ত অনেক টুকিটাকি ওষুধ খাওয়া শুরু করেছে  তাই কাজ হোক আর না হোক।

কিছুদিন আগে প্রাপ্ত Remdesivir ওষুধটি Covid-19 চিকিত্সায় কিছুটা আশার সঞ্চয় করেছে। সল্প কার্যকর এ ওষুধটি বিশ্বব্যাপী গুরুতর কোভিদ -১৯ অসুখে আপদকালীন ওষুধ হিসাবে ব্যবহার হচ্ছে। Gilead Sciences নামে একটি মার্কিন কোম্পানি ২০০৯ সালে হেপাটাইটিস C ও পরবর্তীতে ২০১৪ সলে  মারাত্মক Ebola অসুকের রোগীদের উপর Remdesivir পরীক্ষা  চালায়।  কিন্তু দুর্ভাগ্যের বিষয় Remdesivir  এই দুটি অসুখের কোনটির পরীক্ষায় সফলতার মুখ দেখাতে পারিনি। পরবর্তীতে সহানুভূতির ভিত্তিতে  যুক্তরাজ্য,মার্কিন যুক্তরাষ্ট্র, জাপান এবং কানাডার ৬১ জন Covid -19 রোগীকে Remdesivir দিয়ে চিকিত্সা করা হয়েছিল। ৫১ জন রুগীর তথ্য  বিশ্লেষণের জন্য পাওয়া যায়। তাদের মধ্যে ৬৮% রোগীর ক্লিনিকাল উন্নতি দেখা যায় । তবে সম্প্রতি মার্কিন যুক্তরাষ্ট্রে  “Well designed Study”  মাধ্যমে ওষুধটি গবেষণা করা হয় । আমেরিকার NIH trial  ১০৬৩ গুরুতর  Covid রোগীর উপর গবেষণার  ফলাফল বিশ্লেষণ করে দেখা যায় যে Remdesivir প্রাপ্ত রুগীরা Pacebo (কোন সক্রিয় ওষুধ ছাড়া)   প্রাপ্ত রুগীদের তুলনায় আগেই (১১ দিন বনাম ১৫ দিন ) আরোগ্য  লাভ করে হাসপাতাল ছেড়ে গেছে । পরিসংখ্যান গত দিক থেকে এটা গুর্রুত্বপূর্ণ । Placebo এর তুলনায় Remdesivir চিকিৎসায় কম মৃত্যুর প্রবণতা (১১.৬% বনাম ৮%)  থাকলেও  পরিসংখ্যান গত দিক থেকে  তেমন পার্থক্য ছিল না ।  অন্য কথায় Remdesivir  চিকিৎসা মৃত্যুর হার কমাতে পারেনি। গবেষণার এই তথ্য মতে Remdesivir এর কার্যকারিতা মাত্র ৩০%।

Steroid বা কর্টিকোস্টেরয়েড ওষুধটি পৃথিবীর লক্ষ লক্ষ মানুষের  বহু মারাত্মক অসুখে ব্যবহার হয়ে আসছে। এই গুরূপের Prednisone ওষুধটি ১৯৫৪ সালে  পেটেন্ট হয়েছিল এবং ১৯৫৫সালে মার্কিন যুক্তরাষ্ট্রে চিকিত্সা ব্যবহারের জন্য অনুমোদিত হয়। Rheumatoid Arthritis, SLE, Ulcerative Colitis, Various Autoimmune disease, Bronchial asthma, Many malignant condition সহ অনেক অসুখে Anti-inflammatory ও Immunesuppressive/ Immunomodulatory  ব্যাবহারিত হওয়ার ফলে রোগীরা সুস্থভাবে এবং স্বস্তির সাথে বেঁচে আছে। সামগ্রিকভাবে, কর্টিকোস্টেরয়েডগুলির  পূর্ববর্তী করোনা ভাইরাসের প্রাদুর্ভাবে বিশেষ করে SARS- CoV ব্যবহার করে ইতিবাচক ফলাফল পাওয়া গিয়েছিল, বিশেষ করে এগুলো প্রদাহজনক প্রতিক্রিয়াকে নস্যাৎ করতে ব্যাপকভাবে ব্যবহৃত হয়েছিল। বিভিন্ন গবেষণায় উল্লেখ করা হয়েছে যে কর্টিকোস্টেরয়েডগুলি ইমিউনো প্যাথোলজিকাল ক্ষয়ক্ষতি হ্রাসে কার্যকর বলে প্রতীয়মান হলেও, ভাইরাল রিবাউন্ড সহ প্রতিকূল অন্যান্য ঘটনাগুলির সাথে সংযুক্তি বিশেষ করে তীব্র শ্বাসকষ্টের চরম দুর্দশাকর সিন্ড্রোমটির  (ARDS) সাথে জড়িত থাকার উদ্বেগ কাজ করছিলো।  

Covid-19 রোগের. প্রথম দিকে Steroid চিকিৎসা কার্যকারিতা বিতর্কিত ধরা হলেও সাম্প্রতিক বার্মিংহাম বিশ্ববিদ্যালয়ে এক গবেষণায় দেখা যায় যে অল্প থেকে মাঝারি মাত্রায় এবং অল্প দিনের methylprednisolone চিকিৎসা  Covid ARDS রুগীদের মৃত্যুর ঝুঁকি কমায়। কিন্তু অতি সম্প্রতি steroid চিকিৎসার বিশেষ করে Dexamethasoneএর উপর আরো সুনিদ্দিষ্ট ভাবে গবেষণার ভিত্তিতে Covid-19  চিকিৎসায় নতুন দিগন্ত খূলে দিয়েছে। Dexamethasone একটি শক্তিশালী Steroid.ওষুধ । Dexamethasone ওষুধটি Prednisone থেকে ৬ গুণ বেশি শক্তিশালী। ১৯৫৭ সালে ফিলিপ শোয়াল্টার হেনচ Dexamethasone আবিষ্কার করেছিলেন এবং ১৯৬১ সালে চিকিত্সায় ব্যবহারের জন্য অনুমোদিত হয়েছিল। Dexamethasone ওষুধের উপকারী ফলটি গুরুতর অসুস্থ Covid-19 রোগীদের মধ্যে দেখা যায় তবে অল্প অসুখের উপর কোনো প্রভাব ফেলেনি । অক্সফোর্ড বিশ্ববিদ্যালয় থেকে একটি দলের নেতৃত্বে “The Randomized Evaluation of COVID-19 Therapy (RECOVERY) trial “ ৬৪২৫ ভর্তি Covid-19 রোগীর ওপর পরীক্ষা চালানো হয়., এলোমেলোভাবে মূল্যায়নের (Randomized)  ভিত্তিতে দুটো গুরুপে  ভাগ করা হয়: ১) প্রথম গুরুপ: ২১০৪ জন  প্রতিদিন ৬ মিলিগ্রাম মাত্রায় Dexamethasone ১০ দিন পর্যন্ত ব্যবহার করা করা. হয়েছিল ২) দ্বিতীয় গুরুপ (Control): ৪৩২১ রোগী Dexamethasone পাননি, কিন্তু রোগীরা কেবলমাত্র Standard care প্রাপ্ত ছিল । এই চিকিত্সায় প্রথম গুরুপটিতে ভেন্টিলেটরে থাকা আক্রান্ত রোগীদের মধ্যে এক তৃতীয়াংশ এবং শুধুমাত্র অক্সিজেন থেরাপি গ্রহণকারীদের মধ্যে এক পঞ্চমাংশ মৃত্যুর পরিমাণ হ্রাস করে। শ্বাস-প্রশ্বাসের সহায়তার প্রয়োজন নেই এমন রোগীদের Dexamethasone চিকিৎসা কোনও সুফল বয়ে আনেনি। গবেষকরা বলেছেন যে Dexamethasone  চিকিত্সা প্রতি ৮ জন Ventilated রোগীর জন্য একজন এবং অক্সিজেন থেরাপি প্রাপ্ত প্রতি ২৫ রোগীর মধ্যে একজনকে মৃত্যুর হাত থেকে বাঁচতে পারে । গবেষণার সাথে পরিচিত গবেষকরা বলেছেন যে মহামারীটি শুরু হওয়ার পরে যুক্তরাজ্যের রোগীদের চিকিত্সার জন্য ওষুধটি ব্যবহার করা গেলে কমপক্ষে ৫০০০ লোকের জীবন বাঁচানো যেত।

গবেষক দলের একজন ডাঃ মাইকেল সাগের অভিমত Covid-19 রোগীর শরীরে উল্লেখযোগ্য পরিমাণে প্রদাহ সৃষ্টি করে, যার ফলে  মানুষকে  চরম অসুস্থ করে তোলে। এই ধারণার বশবর্তী হয়ে এই শক্তিশালী Dexamethason প্রয়োগে প্রদাহ হ্রাস করার জন্য ব্যবহার করে আশান্বিত ফল পাওয়া গেছে। Dexamethasone হোস্টের প্রদাহ জনিত প্রতিক্রিয়া হ্রাস করতে সহায়তা করা ছাড়াও ওষুধটি প্রদাহজনক সাইটোকাইনগুলি এবং ফুসফুসে যাওয়া সমস্ত সাদা রক্তকণিকা অপসারণ করতে সহায়তা করে। এদিকে, এমন কিছু প্রমাণ উপস্থিত হয়েছিল যে তীব্র পর্যায়ে সংক্রমণের প্রথম দিকে কর্টিকোস্টেরয়েড গুলি উপকারী হতে পারে,।“রিকভারি ট্রায়ালে” ১০ দিনের জন্য Dexamethasone-এর ৬ মিলিগ্রাম (কম-ডোজ রেজিমিনে) দেখা গেছে যে হাসপাতালে ভর্তি রোগীদের মধ্যে মৃত্যুর ঝুঁকি হ্রাস করতে ট্রায়ালটিতে Ventilation  ও অক্সিজেন থেরাপির ভূমিকা ছিলো। প্রধান  তদন্তকারী প্রফেসর পিটার হরবি বলেছেন: “এটি এখন পর্যন্ত একমাত্র ওষুধ যা মৃত্যুর হার হ্রাস করতে পেরেছে” । মৃত্যুর এই হার উল্লেখযোগ্যভাবে হ্রাস করাকে Covid-19 চিকিৎসার একটি বড় অগ্রগতি” হিসাবে দেখা  হচ্ছে 

আশা করা যায় আরও বেশি রোগীকে ভেন্টিলেটরের প্রয়োজন কম করার জন্য, চিকিত্সা প্রক্রিয়ায় প্রাথমিক পর্যায়ে Dexamethasone ব্যবহারের বিষয়ে বিস্তর গবেষণার প্রয়োজন রয়েছে। যেহেতু গবেষণাটির সংক্ষিপ্তসার প্রকাশ হয়েছে সেজন্য সম্পূর্ণ তথ্যের মূল্যায়নের মাধ্যমে অনেক বিষয়ে বিস্তারিত বিশ্লেষণের করার প্রয়োজন আছে। যেমন Ventilated, Oxygen therapy and Without oxygen এই তিনটি গুরুপ রোগীদের পরস্পরের মধ্যে বেস লাইন চারিত্রিক গুরুত্বপূর্ণ বৈশিষ্ট এর কি কি পার্থক্য ছিল । যারা Dexamethasone পেয়েছিলো এবং যারা পাইনি তাদের মধ্যেও কি কি পার্থক্য লক্ষণীয় ছিল.। এই বিশ্লেষণে Dexamethasone চিকিত্সা মৃত্যুর হার হ্রাসের স্বাধীন পূর্বাভাসক (Independent Predictor ) ছিল কিনা, না অন্য কোনো কনফাউন্ডিং ফ্যাক্টর জড়িত ছিল । গবেষণাটি  পৃথিবীর বিভিন্ন দেশে একক অথবা বহুজাতিক ভিত্তিতে করা প্রয়োজন যার ভিত্তিতে আমরা জানতে পারবো Dexamethasone চিকিৎসা কার্যকারিতার সমান ভাবে সব জনগোষ্ঠীর উপর প্রযোজ্য কিনা। উদাহরণ স্বরূপ এখানে উল্লেখ করা যায় যে, ব্রিটিশ এক গবেষণায় বেশ কিছু ফ্যাক্টর সমন্বয় করার দেখা যায় যে Covid -19 আক্রান্ত ব্রিটিশ  সাদা বাসিন্দাদের তুলনায় বাংলাদেশি বাসিন্দাদের মৃত্যুর ঝুঁকি প্রায় দ্বিগুণ। একই ভাবে সম্প্রতি আরো একটি গবেষণায় দেখা গিয়েছে যে  Covid-19 ব্রিটেনে দক্ষিণ পূর্ব এশিয়ানদের মৃত্যু হার বেশি।

কর্টিকোস্টেরয়েড ওষুধগুলো যেমন জীবন বাঁচাতে সাহায্য করে তেমনি অযাচিত ও অপব্যাবহার মানুষকে মৃত্যুমুখে ঠেলে দিতে পারে। সেজন্য যোগ্যতাসম্পন্ন  ডাক্তারের পরামর্শ ব্যাতিরেকে এই ওষুধটি মোটেই খাওয়া উচিত না। Steroid ঔষধ গুলো কিছু পার্শপ্রতিক্রিয়া এখানে উল্লেখ করা হলো:

১) স্বল্পমেয়াদী ভিত্তিতে ব্যবহৃত ওরাল কর্টিকোস্টেরয়েডগুলির পার্শ্ব প্রতিক্রিয়াগুলির মধ্যে রয়েছে: 

ক্ষুধা বৃদ্ধি, ওজন বৃদ্ধি, অনিদ্রা, মেজাজ পরিবর্তন, যেমন বিরক্তিকর বোধ করা, শরীরে বেশি পানি ধরে রাখার গা হাত ফুলে ওঠা.

২) দীর্ঘমেয়াদী ভিত্তিতে (তিন মাসের বেশি সময় ধরে) ব্যবহৃত ওরাল কর্টিকোস্টেরয়েডগুলির পার্শ্ব প্রতিক্রিয়াগুলির মধ্যে রয়েছে:
অস্টিওপোরোসিস (ভঙ্গুর হাড়), উচ্চ রক্তচাপ, ডায়াবেটিস,ওজন বৃদ্ধি, সংক্রমণের ঝুঁকি বৃদ্ধি, চোখের ছানি এবং গ্লুকোমা (চোখের উচ্চ প্রেসার), পাতলা ত্বক,পেশীর দূর্বলতা. ও কুসিং সিনড্রোম  সহ  আরো অনেক রোগ ।

৩) যদি আপনার জন্য পার্শ্ব প্রতিক্রিয়াগুলি সমস্যাজনক হয়ে ওঠে তবে হঠাৎ ওষুধ খাওয়া বন্ধ করবেন না। আপনি Steroid গ্রহণ করার সময়, আপনার শরীর প্রাকৃতিক স্টেরয়েডগুলির উত্পাদন হ্রাস করবে। যদি আপনি হঠাৎ সেগুলি গ্রহণ বন্ধ করে দেন তবে আপনার শরীরে সঠিকভাবে কাজ করার মতো পর্যাপ্ত Steroid থাকবে না এবং সম্ভবত আপনার যেসব  লক্ষণগুলি দেখা দিতে পারে:

 যেমন ক্লান্তি, ওজন কমানো, বমি বমি ভাব,মাথা ঘোরা, বমি, ডায়রিয়া, পেটে ব্যথা ছাড়াও, মারাত্মক মরণঘাতি অ্যাড্রিনাল অপ্রতুলতা রোগ। 

যদি আপনার চিকিত্সা শেষ করার সিদ্ধান্ত নেওয়া হয়, তবে আপনার ডাক্তার ধীরে ধীরে আপনার নেওয়া কর্টিকোস্টেরয়েডের পরিমাণ হ্রাস করবে। এটি আপনার শরীরকে প্রাকৃতিক Steroid গুলির উৎপাদন বাড়ানোর সুযোগ দেবে এবং হটাৎ করে তৈরী হওয়া মারাত্মক  “এডিসনিয়ান ক্রাইসিস” থেকে বাঁচার সুযোগ পাবেন।

Steroid ঔষধ গুলোর ব্যবহারে অনেক ভাইরাস, ব্যাকটেরিয়া ও ফাংগাস জনিত ইনফেক্শন বেড়ে বা কেটে উঠতে পারে। যেমন সুপ্ত  Hepatitis B  ভাইরাসকে একটিভ করে লিভার ফেইলুরে পর্যন্ত গড়াতে পারে। এখানে উল্লেখ করা যায় যে বাংলাদেশে আনুমানিক দেড় কোটি মানুষ রক্তে দীর্ঘ মেয়াদিভাবে হেপাটাইটিস  B ভাইরাস বহন করছে এবং এদের অনেকে ক্রনিক হেপাটাইটিস B এর রুগী।এছাড়াও জনসংখ্যার একটি বড় অংশ হেপাটিটিস সি, ফ্যাটি লিভার, অ্যালকোহল এবং ড্রাগ সম্পর্কিত ক্রনিক লিভার রোগে ভুগছে। এসব ক্ষেত্রে  Dexamethasone চিকিৎসা খারাপ পরিনাম বয়ে আন্তে পারে। Covid-19 অসূখের SARS Cov-2 RNA মাত্ৰা বর্ধিত করা সহ অন্য অনেক ভাইরাসের পরিমাণ বাড়িয়ে শরীরের ক্ষতি করে। এজন্য  Covid-19 সংক্রমনের সঙ্গে সঙ্গেই এলোপাতাড়িভাবে Dexamethasone ওষুধটি ব্যবহার করবেন না এবং চিকিৎসকের পরামর্শ মেনে চলুন।

    আগের আলোচনা থেকে দেখা গেছে যে গুরুতর Covid-19 অসুখের উন্নতিতে Remdesivir আংশিক প্রভাব ফেলেছিল যা কেবল ৩০% ছিল। Remdesivir  হাসপাতালের থাকার দীর্ঘতা হ্রাস করে যা উন্নত দেশগুলিতে সরকারী স্বাস্থ্য বাজেট হ্রাস করতে পারে এবং উন্নয়নশীল দেশে রোগীদের হাসপাতালের ব্যাক্তিগত বিল হ্রাস করতে পারে। কিন্তু মৃত্যুর হার হ্রাস করতে কোনও লাভ হয় না। Remdesivir  একটি ব্যয়বহুল ওষুধ যার জন্য সরকারী ভর্তুকি ছাড়া উন্নয়নশীল দেশগুলির অধিকাংশ রোগীরা ১০ দিনের খরচ বহন করতে সক্ষম হবে না। 

            অন্য প্রান্তে Dexamethasone খুব সস্তা। এক তৃতীয়াংশের মৃত্যুর হ্রাসের সুস্পষ্ট সুবিধা রয়েছে। এটিই প্রথম ওষুধ যা Covid-19 রোগীদের মধ্যে তাৎপর্যপূর্ণ ভাবে মৃত্যুর হার হ্রাস করেছে । মৃত্যুর হার কেবল Ventilated  রোগী নয়, অক্সিজেন কম থাকা রোগীর ক্ষেত্রেও হ্রাস পেয়েছিল। এছাড়াও সাইটোকাইন storm এবং ARDS উপর এর গুরুত্বপূর্ণ উপকারী প্রভাবে রয়েছে। অক্সফোর্ড “রিকভারি ট্রায়াল” Randomized and Placebo Controlled পদ্ধতিতে Dexamethasone, লোপিনাভির- রিটোনাভির, হাইড্রোক্সিলোরোকুইন এবং অ্যাজিথ্রোমাইসিনও পরীক্ষা করা হয়। কোভিড -19 মৃত্যু রোধে কেবল মাত্র Dexamethasone গুরুত্বপূর্ণ ভূমিকা রেখেছে । এসব গুণ বিচার করলে Dexamethasone ওষুধটি  বর্তমানে Covid-19 রোগের একমাত্ৰ  গেমচেঞ্জার ওষুধ বলা যায়। তবে আরও গবেষণায়  Dexamethasone সাথে Remdesivir এবং ইন্টারফেরন বিটার সংমিশ্রনের মৃত্যুর হার কতটা কমিয়ে দেয় তা পরীক্ষা করা দরকার। Covid-19 জন্য একটি সফল গেমচেঞ্জার ওষুটি খুঁজে পেতে আমাদের বিশ্ব স্বাস্থ্য সংস্থা (WHO) ও ১০০ টিরও বেশি অংশগ্রহণকারী দেশের সমন্বয়ে “SOLIDARITY TTRIAL” Covid 19 রোগের উপর চারটি ওষুধের: ১) Remdesivir ২) Lopinavir-Ritonavir ৩) Lopinavir-Ritonavir with Interferon beta  ৪) Hydroxychloroquine গবেষণার শেষ পর্যন্ত অপেক্ষা করতে হবে। তবে এখন এই সাথে Dexamethasone সাথে অন্য অন্যান্য ওষুধের সংমিশ্রনের মৃত্যুর হার কতটা কমিয়ে দেয় সেটিও পরীক্ষার করার প্রয়োজন দেখা দিয়েছে। 

লেখকঃ অধ্যাপক মাহবুব এইচ খান 

পিএইচডি-লিভার মেডি( সিডনী বিশ্ব:) ডি গ্যাস্ট্রো (ভিয়েনা)
সদস্য: আন্তর্জাতিক স্টাডিজ অফ লিভার, ০১৭১১৮৫৪৮৩৮